《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》新闻发布会

参会人员:盐城市人力资源和社会保障局副局长顾红榜、市医疗保险基金管理中心主任马新玉、市人力资源和社会保障局医疗保险处处长吴奎、市卫生和计划生育委员会基层卫生处副处长王华。
会议时间:2018年12月28日15:00
会议地点:市政府新闻发布厅
内容简介:《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》于2018年12月22日经市长办公会议审议通过,自2019年1月1日起施行。为加大宣传力度,促进社会各界共同关注、了解和支持医保市区统筹工作,切实增强人民群众的幸福感、获得感,拟召开《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》新闻发布会。
文字实录

顾红榜:各位媒体朋友:大家好!

我是市人社局副局长顾红榜,欢迎媒体朋友们参加市人社局、市卫计委联合举办的新闻发布会,感谢大家一直以来对我市医疗保障工作的关注和支持。

党的十九大报告明确指出,要深入贯彻以人民为中心的发展思想,加快推进社会保障体系建设,让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。近日,我市出台了《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》(以下称《实施办法》),将从2019年1月1日起正式施行?!妒凳┌旆ā方艨邸安∮兴健蹦勘?,着力满足城乡居民对美好生活的需要,切实提高医疗保险统筹层次,增强医?;鸸布煤涂狗缦漳芰?,提升市区医保均等化便民化服务水平。为进一步加大政策宣传力度,促进社会各界共同关注、了解和支持医保市区统筹工作,今天我们邀请到市医疗保险基金管理中心主任马新玉同志、市人社局医疗保险处处长吴奎同志、市卫计委基层卫生处副处长王华同志,向大家解读《实施办法》的主要内容。

下面,首先请吴奎处长解读《实施办法》,大家欢迎!

吴奎:各位记者朋友:

大家好!

首先,我简要介绍一下该《实施办法》的出台背景:2011年9月,省政府办公厅下发了《关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见》,要求全省各地开展医疗保险市级统筹工作。同年12月,我市实施职工医保和城镇居民医?!拔逋骋?、一调剂”市级统筹(即基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理、信息系统统一,基金适度调剂),2015年被确定为全省医保市级统筹建设示范市。2015年10月,市政府办出台了《盐城市企业职工基本养老保险市区统筹实施办法》(盐政办发〔2015〕74号),明确要求分步推进职工养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险市区统筹,2019年1月1日前实施到位。

下面,我围绕刚出台的《实施办法》,就社会各界关注的相关热点问题作以下解读:

1、市区统筹的目的意义是什么?

实施医保市区统筹是提升社会保障水平、增强民众幸?;竦酶械闹匾俅?、惠民工程,其积极意义主要有四个方面:一是提高了医疗保险统筹层次,增强了医?;鸸布煤涂狗缦漳芰?;二是改变了市区医保交叉定点、多头监管、分别结算的现状,实现谁签协议,就由谁监管、谁结算;三是打破了参保群众就医购药区与区之间的壁垒,使得市区医保均等化,实行同城同待遇;四是简化了参保居民住院就医的转诊流程,由原来的基层首诊、逐级转诊调整为基层首诊转诊,方便了参保群众就医看病,达到了便民化。

2、市区统筹的对象和范围是什么?

统筹对象和范围为市本级、大丰区、盐都区、亭湖区、盐城经济技术开发区、城南新区的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,由原来的“六个统筹区”合并成“一个统筹区”。

3、市区统筹体现了什么原则?

市区统筹体现了“制度框架统一、基金统收统支、责任风险共担、业务分级经办”的原则。

4、市区统筹基本政策的主要内容是什么?

基本政策上,主要实施了“四个统一”:统一的医疗保险参保范围;统一的城镇职工缴费基数、缴费比例、缴费办法以及城乡居民财政补助标准、个人缴费标准;统一的城镇职工个人医疗账户划入比例、门诊医疗与住院医疗基金分配比例;统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

5、市区统筹待遇标准方面有什么新特征?

待遇标准上,主要实施了“三个统一”:统一的医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)和服务设施范围及支付标准;统一的医药费用报销起付标准、报销比例和最高支付限额;统一的门诊慢性病、特殊疾病病种范围和待遇标准。

6、市区统筹后,市区内人员流动医保关系如何接续?

市区内人员流动医保关系自动接续,参保缴费基本信息连续记载。

例:李先生原在亭湖区工作,现调动到盐都区,需要把医保关系从亭湖区转移到盐都区,市区统筹前的接续程序是:先在亭湖区暂停医保关系,然后本人到盐都区申请、填表,最后由盐都区联系亭湖区进行医保关系的转移接续。在市区统筹后,不再需要本人去办理,医保关系直接自动接续,参保缴费基本信息连续记载。

7、市区统筹后,在医?!八ǖノ弧保ǘǖ阋搅苹?、定点零售药店)服务方面有哪些新变化?

市医保经办机构负责市区三级医疗机构(市三院由盐都区负责)的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,各区医保经办机构负责辖区内定点零售药店和其他定点医疗机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管。参保人员在其就医购药的费用由市、区医保经办机构按月统一结算。   

例1:市区统筹前,市一院要和市直、各区分别签订医保服务协议,分别协商谈判定总量,分别结算费用,接受多头监管;市区统筹后,市一院仅需要和市医保经办机构一家签订服务范围涉及整个市区的医保服务协议,与其协商谈判定总量,由其按月统一结算费用,接受市医保经办机构的监管。

例2:协和医院在市区统筹前和市一院的情况一样,交叉定点、分别定总量、分别结算、多头监管。市区统筹后,协和医院因为在亭湖区辖区范围,所以仅需要和亭湖区医保经办机构一家签订服务范围涉及整个市区的医保服务协议,与其协商谈判定总量,由其按月统一结算费用,接受亭湖区医保经办机构的监管。

例3:盐都辖区内东方红某药店是市区五家医保定点,在市区统筹前,与五家医保经办机构分别签订医保服务协议,五家分别结算、分别监管。市区统筹后,该药店仅需要与盐都区医保经办机构签订医保服务协议和结算费用,受其监管。

8、市区统筹后,医保定点协议管理效能有什么新提升?

市区统筹后,市区已定点的医药机构实行定点互认,统一为市区医保定点医药机构,面向整个大市区服务;未纳入医保定点协议管理的医药机构,只要符合定点协议管理申报基本条件,即可向所在辖区医保经办机构申请新增医保定点,随时申请随时受理,各区医保经办机构须在7到10个工作日内办结。

9、市区统筹后,在高效便民方面有哪些新体验?

市区统筹后,高效便民主要体现在住院就医转诊和使用社会保障卡个人账户就医购药两个大方面。

一是《实施办法》明确“市区城乡居民需到市内二、三级医疗机构住院就医的,每次由镇(街道)医疗机构办理转诊(急诊、抢救除外)”,将原来的“基层首诊、逐级转诊”模式调整为现在的“基层首诊、直接转诊”模式,更方便了参保居民就医转诊。

例1:张女士是大丰区小海镇参保居民,她因患有某种重症疾?。ò籽。?,需要到市一院住院治疗,市区统筹前的转诊程序是由小海镇卫生院转诊至大丰区人民医院,再由大丰区人民医院转诊至市一院。市区统筹后,张女士可以由小海镇卫生院直接转诊至市一院。

二是《实施办法》明确“市区内现有的定点医药机构实行定点互认,统一为市区医疗保险定点医药机构”,各区社会保障卡在市区内通用。

例2:某公司的职工小王是城南新区的社会保障卡,在市区统筹前,他只能到城南新区医保定点的医药机构使用个人账户就医购药。市区统筹后,他可以使用个人账户在市区内任意一家医保定点医药机构就医购药。

10、市区统筹后,如何确保医?;鹌胶庥行蛟诵?,有何新机制?

市医保经办机构统一编制市区医?;鹗杖爰爸С鲈ぞ鏊?。市医保行政部门统一下达各区年度支出计划,各区医保经办机构拟定所属的定点医疗机构住院医疗费用总额控制指标报市医保经办机构核定后实施。市区统筹前各区的医?;鹑笨?,全部由市级医?;鸾嵊嘤枰悦植?。

11、市区统筹后,市级财政对各区有哪些补助政策?

为切实把改革发展的成果更多地用于民生改善,从2019年起,市财政每年按照国家、省定城乡居民财政补助标准,在中央、省财政补助的基础上,给予各区一定数额的补助。当年医?;鹗罩嗟殖鱿秩笨诘?,由历年结余基金补足,结余不足弥补的,市、区两级财政共同分担。

12、市区统筹后,在推进“放管服改革”和提升“互联网+”服务上有什么新举措、新趋势?

市区统筹后,统一规划推进信息系统建设,实行经办服务“一网通办”。整合市区现有医疗保险信息资源,借助“社会保障卡”的应用拓展和“金保工程”的深入实施,统一程序开发、数据接口、基础数据格式及功能??榈?,推进市区医疗保险信息共享、应用社会保障卡“一卡通”。

谢谢大家!

顾红榜:谢谢吴处长!《盐城市基本医疗保险市区统筹实施办法》的出台,标志着我市医保统筹层次得到了再次提升,也更加方便了参保群众就医购药,是关爱民众、改善民生的一件好事实事。市区统筹后,医?;鸸布檬褂?,必将提高抗风险能力,使医?;鹪诵懈影踩?、平稳。请各位媒体朋友多加关注,多加宣传,切实把医保市区统筹政策传递到每一类群体、每一户家庭、每一个群众,在全社会进一步营造有利于贯彻医保市区统筹的良好舆论环境,通过共同努力,把这项惠民政策解读好、经办好、落实好。发布会结束后,大家如果还有感兴趣的问题,可以和我们再个别交流。谢谢!

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